死亡的探討
 死亡與腦死
臺大醫院加護中心 柯文哲醫師
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何謂死亡

  到底『死亡』的意義是什麼?這是幾千年來困擾人類的大問題! 傳統上,有以『心跳停止』,或『呼吸停止』來定義死亡。 如果我們進一步研究,為何『心跳停止』或『呼吸停止』,可作為死亡的標準? 事實的真相是,當呼吸停止或心跳停止,則身體的細胞,因得不到養分與氧氣, 整個細胞,包括其中的遺傳物質--基因,將會壞死瓦解。 在『侏儸紀公園』這一部電影中,科學家可藉著保存完整的基因, 重造早已絕跡的恐龍,以生物哲學的觀點來看, 只有該生物體的基因完全破壞,該個體始算是死亡。 傳統上的『心跳停止』、『呼吸停止』終將造成該生物體基因的毀壞, 因此可和死亡劃上等號。 那麼,為何『腦死』也可作為死亡的標準?為何腦死的病人,可作為器官捐贈者?


何謂『腦死』

  所謂『腦死』,在臨床上,是指整個腦,包括腦幹、不可逆的停止作用。 在病理上,是指腦部不再有血流,而造成整個腦組織的梗塞(infarction)。 老的臨床診斷標準,包括深度昏迷、對外界環境完全無反應, 及各種顱神經反射的喪失例如:瞳孔放大、對光無反應、 無角膜反射(corneal reflex)、無眼-前庭反射(oculovestibular reflex)、 無眼-頭反射(oculocephalic reflex),腦波完全停止, 更重要的是不再有自主性的呼吸。 如果只有大腦皮質完全破壞,則病人對外界環境無反應,腦波呈現靜止; 如果中腦壞死,則瞳孔對光無反應,如果橋腦壞死,則無角膜反射及眼-前庭反射; 如果髓腦壞死,則不會自行呼吸。因此在排除藥物中毒、低溫、代謝, 只有整個腦組織,包括皮質與腦幹,完全壞死,才會達到腦死的診斷標準。 所謂的「植物人」,雖然他們對外界環境,無有意義的反應, 但他們仍能自行呼吸或走各種程度的顱神反射, 因此不符合『腦死』的標準。同樣的,即使病人的 Glasgow coma scale 是最低的三分,如果他們還有一些腦幹的功能, 例如可自行呼吸,也不算是『腦死』。 換句話說,『腦死』在醫學上,是定義相當清楚、嚴格的。


『腦死判定』

世界各國『腦死』判定的標準可說是大同小異,我國對『腦死』的判定,以臨床診斷為主,其步驟如下:
  1. 排除可逆性的原因:必須病人體溫在35℃以上,沒有中樞神經抑制劑作用的存在,例如酒精、安眠藥、嗎啡類藥物……..等等。且須排除各種代謝性腦病,例如低甲狀腺昏迷,低血醣昏迷……等等。

  2. 無大腦皮質作用:深度昏迷、對外界環境無反應;無異常姿勢,如去皮質或去大腦之姿勢(decorticate or decerebrate);無癲性抽慉(epileptic jerking)。

  3. 腦幹反射完全消失:這些腦幹反射包括瞳孔對光反射、眼頭反射、眼前庭反射、眼角膜反射,且刺激支氣管(例如抽痰),不引起作嘔咳嗽之反射。

  4. 無自行呼吸(apnea): 由人工呼吸器供應100%氧氣10分鐘,再給予95%氧氣加5%二氧化碳5分鐘, 使動脈血中,二氧化碳分壓(PaCO2)達到40mmHg以上。 除去人工呼叫器,以細導管插入氣管供應100%氧氣(6L/min) 觀察10分鐘確認病人無法自行呼吸,且最後PaCO2大於正常值。


『腦死』與器官捐贈

  一個符合『腦死』標準的病人,即使給予目前所能提供最好的醫療照顧,他的器官功能仍會在相當短的時間內,全面崩潰造成個體死亡。根據各家報導,絕大多數符合『腦死』標準的病人會在48小時內,心跳停止。只有極少數幾個特殊病例,有兩星期以上的存活,換句話說,即使給予最好的醫療照顧,『腦死』病人,仍會在可預期的短時間內死亡。因此哲學上,『腦死』和傳統死的死亡(如心跳停止),幾乎可以劃上等號。反之,『植物人』只要照料得宜,便可繼續存活下去,而能活多久?和該程度的腦損害,並無直接的關係。因此,『植物人』無法和死亡劃上等號。因為『腦死』代表「一定會死亡」且是「很快的會死亡」,因此,在倫理上,把他們當作器官捐贈者,是可以接受的。因為即使不取走他們的器官,即使給予最好的醫療照顧,他們也是一定會很快的死亡。反之「植物人」能否活下去,端視照顧好壞。而他們能活多久,純是一個未知數。如果取走他們的器官在哲學、倫理上,是一種「殺人行為」。因此「植物人」不能為器官捐贈者,其理甚明。(作者服務於台大醫院加護中心)


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