中華民國器官捐贈協會　信用卡簽帳單
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商店代號:01-250-0184-1


本人決定以信用卡　□繳入會費　□繳常年會費　□捐款
姓　　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　會員編號：
身份證字號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　出生日期：
聯絡地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聯絡電話：
本會會刊（免費提供）　□請寄發　□不用寄發
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信用卡發行銀行：　　　　　　　　　　　　信用卡有效期限：＿＿＿＿年＿＿＿＿月止
信 用 卡 卡 別：□VISA　□MASTER　□JCB　□U CARD　□美國運通卡
信 用 卡 卡 號：_________-_________-_________-_________　卡片背面末三碼________
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填表日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
□本次捐款(繳費)＿＿＿＿＿＿＿元
□擬每月固定捐款＿＿＿＿＿＿＿元，自＿＿＿年＿＿＿月起∼至＿＿＿年＿＿＿月止
持卡人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（與信用卡簽名同字樣）
授　權　碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（持卡人請勿填寫）

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填妥後請郵寄到：台北市106大安區信義路四段24號3樓之1或傳真至：02-27025393，我們
將儘快寄上收據，若有任何問題請來電02-27025150。本會捐款收據可抵當年度所得稅。