中華民國器官捐贈協會    郵局捐款轉帳付款授權書

□新申請  □變更  □撤銷                           填表日期：    年    月    日

　　本人願意提供以下之存款帳戶，授權郵局自本人指定帳戶內轉帳扣款，以捐贈【中華民
國器官捐贈協會】，惟當帳戶餘額不足時則不予轉帳。本人同意撤銷或更改本授權行為時，
須以書面通知中華民國器官捐贈協會並轉知郵局。本人同意當郵局轉帳扣款金額與本授權書
不符時，自行向中華民國器官捐贈協會查詢理清，概與郵局無關。

姓名(戶名)：                                    會員編號：
身份證字號：                                    出生日期：
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本會免費提供會刊□請寄發 □不用寄發             收據請□按月寄發  □年底寄發
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郵局扣款資料欄（每月15日進行扣款，如遇假日則順延）
□存簿儲金：局號(7碼)______________________帳號(7碼)______________________
□劃撥儲金帳號(8碼)________________________
□擬每月固定捐款______________元，自______年______月起∼至______年______月止
□本次捐款(繳費)______________元

                            立授權書人簽章：____________________________________
                                            您的簽章即表示您同意本授權書各項約定

填妥後請郵寄到：台北市106大安區信義路四段24號3樓之1或傳真至：02-27025393，我們將
儘快寄上收據，若有任何問題請來電02-27025150。本會捐款收據可抵當年度所得稅。