中華民國器官捐贈協會　個人會員入會申請書

編號：
姓　　名
性　　別
出生日期
籍　　貫
身份證字號
最高學歷

服務單位
職　　稱
經　　歷

聯絡地址
電(住)
話(公)

會員類別 （請打V）
捐贈者家屬(DF)
受贈者(R)
受贈者家屬(RF)
器捐作業人員
醫師社工護理(P)
義工(V)
一般(O)


申請人簽章：

中華民國　　　年　　　月　　　日

說明：1、如果您有意願成為本協會會員，（入會費1,000元，往後年費500元）
	 請您利用郵政劃撥方式繳納，並將申請書填妥後傳真或郵寄回
	「中華民國器官捐贈協會」。
　　　2、通訊方式：地址：台北市106大安區信義路四段24號3樓之1
電話：（02）2702-5150   傳真：（02）2702-5393
劃撥帳號：17424922   「中華民國器官捐贈協會」