器官捐贈同意書

*簽署人：

*國民身分證統一編號：

*出生日期：

*聯絡電話：

*手機號碼：

E-Mail：

*聯絡地址： 台北市 新北市 基隆市 宜蘭縣 桃園市 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 高雄市 屏東縣 台東縣 花蓮縣 澎湖縣 金門縣 連江縣

*法定代理人姓名：（簽署人未滿20 歲，方須由法定代理人正楷書寫）

*法定代理人國民身分證統一編號：

本人獲得器官捐贈同意卡。（如未勾選，視同「不希望」）： 希望 不希望

簽署的原因：

給家人的話：

願意捐贈器官（組織）項目（可複選）：

全部捐贈	肺臟	胰臟	小腸	皮膚	心瓣膜
心臟	肝臟	腎臟	眼角膜	骨骼	血管

*驗證碼：